Mieloma múltiple: tratamiento con lenalidomida más allá de dos años no mejoró la supervivencia en ensayo

ROCHESTER, MINESSOTA, EE.UU./ DIARIO DE SALUD.-   Un ensayo clínico liderado por investigadores de Mayo Clinic y el ECOG-ACRIN Cancer Research Group encontró que prolongar indefinidamente la terapia de mantenimiento con lenalidomida no mejoró significativamente la supervivencia global frente a suspenderla después de dos años en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado, de riesgo estándar y sin trasplante autólogo inicial.

En el estudio ENDURANCE, 516 pacientes que habían completado la terapia de inducción fueron asignados al azar: 260 continuaron lenalidomida hasta la progresión de la enfermedad y 256 recibieron el fármaco durante un período fijo de dos años. Tras una mediana de seguimiento de 86 meses, se habían producido 80 muertes en cada grupo.

A los siete años, la supervivencia global fue del 68,6 % entre quienes mantuvieron el tratamiento de forma indefinida y del 69,0 % entre quienes lo suspendieron a los dos años, una diferencia de apenas -0,4 puntos porcentuales y sin significación estadística. La supervivencia libre de progresión fue numéricamente mayor con el tratamiento continuo —36,1 % frente a 29,7 % a siete años—, pero el intervalo de confianza incluyó la posibilidad de que no existiera una diferencia real.

“Con frecuencia se supone que un tratamiento más prolongado es mejor, pero no siempre es así”, señaló Shaji Kumar, hematólogo de Mayo Clinic e investigador principal, al explicar que la duración necesaria de los tratamientos se está convirtiendo en una pregunta tan importante como su eficacia.

El tratamiento prolongado también tuvo un costo en términos de seguridad. La incidencia acumulada a cinco años de segundos cánceres primarios, excluyendo el cáncer de piel no melanoma, fue del 11,2 % con lenalidomida indefinida y del 8,3 % con el esquema de dos años. Además, los efectos adversos no hematológicos de grado 3 o superior ocurrieron en el 48,2 % frente al 31,5 %, respectivamente. 

Estos resultados añaden un argumento para discutir duración, calidad de vida, toxicidad y costos con cada paciente. S. Vincent Rajkumar, hematólogo de Mayo Clinic y presidente del Comité de Mieloma de ECOG-ACRIN, sostuvo que disponer de un período definido de tratamiento puede reducir la carga que supone una terapia mantenida durante años.

Sin embargo, el hallazgo no debe extrapolarse a todos los casos de mieloma múltiple. Los participantes tenían enfermedad de riesgo estándar, definida en el estudio por la ausencia de determinadas alteraciones genéticas de alto riesgo, y ninguno estaba siendo tratado con un trasplante autólogo de células madre de manera inicial. Mayo Clinic señala que ya se realizan investigaciones para determinar cuánto debe durar el mantenimiento en pacientes de alto riesgo y si la decisión puede individualizarse utilizando la enfermedad residual medible, una herramienta capaz de detectar cantidades muy pequeñas de células tumorales después del tratamiento. 

Por tanto, estos resultados no justifican que un paciente suspenda lenalidomida por su cuenta: la decisión debe realizarse junto con el hematólogo y considerando riesgo, respuesta, tolerancia y características individuales.

El estudio plantea además una cuestión más amplia para la investigación oncológica: los ensayos clínicos no deberían limitarse a probar nuevos medicamentos o combinaciones, sino investigar también cuándo un tratamiento puede dejar de aportar suficiente beneficio para justificar continuarlo. Kumar destacó precisamente que los estudios deben ayudar a establecer cuándo resulta razonable detener una terapia.

ENDURANCE fue diseñado y desarrollado por ECOG-ACRIN dentro de la National Clinical Trials Network del National Cancer Institute, con financiación del NCI, perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, y apoyo adicional de Amgen. Para los pacientes de características similares a las estudiadas, los resultados abren la puerta a una conversación más individualizada sobre si continuar indefinidamente la lenalidomida aporta suficiente beneficio frente a sus efectos adversos, carga cotidiana y costo.