SISALRIL refuerza medidas para proteger a los afiliados frente a cobros indebidos

SANTO DOMINGO, RD/ DIARIO DE SALUD. —La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) advirtió a clínicas, centros médicos y profesionales de la salud que están obligados a entregar a los afiliados del Seguro Familiar de Salud (SFS) constancias de los pagos realizados por servicios contemplados en el Plan Básico de Salud. 

La disposición está contenida en la Circular SSRL-INT-2026-002957, publicada por la institución, que busca reforzar la transparencia de las operaciones realizadas entre pacientes y Prestadores de Servicios de Salud (PSS), particularmente en los montos correspondientes a copagos, cuotas moderadoras y otros pagos autorizados.

La regulación también establece que los prestadores deberán facilitar, conforme a sus capacidades operativas, alternativas para que los usuarios puedan efectuar los pagos autorizados mediante tarjetas bancarias, transferencias u otros medios electrónicos disponibles. 

La SISALRIL sostiene que la entrega de comprobantes permite verificar las transacciones y proporciona al afiliado evidencia de los montos pagados. Esta documentación adquiere además importancia ante una eventual reclamación: un instructivo oficial de la institución define los comprobantes de pago como documentos, físicos o digitales, que sirven como prueba de la realización total o parcial de una transacción.

La circular dedica especial atención a los conflictos que puedan surgir entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), los PSS y los profesionales sanitarios. 

Las diferencias relacionadas con tarifas, honorarios médicos, formas de pago, auditorías, glosas, autorizaciones, objeciones y reclamaciones deberán resolverse mediante los mecanismos contractuales e institucionales correspondientes y, cuando esas vías no permitan alcanzar una solución, podrán ser sometidas a la SISALRIL dentro de sus competencias.

La advertencia central es que esas controversias pertenecen a las partes involucradas y no deben ser trasladadas económicamente al paciente.

En consecuencia, los desacuerdos entre prestadores y aseguradoras no pueden utilizarse para imponer cobros adicionales a los afiliados, condicionar la atención médica, retener documentos, suspender injustificadamente servicios ni aplicar otras medidas que dificulten el acceso oportuno a prestaciones cubiertas por el Seguro Familiar de Salud. 

La advertencia tiene antecedentes concretos: en abril de 2025, SISALRIL informó que, junto con la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), había gestionado casos de negación de cobertura, reembolsos, cobros indebidos y retenciones irregulares que representaron unos RD$20 millones en beneficio de 131 afiliados cuyos casos fueron atendidos entre noviembre de 2024 y enero de 2025.

La SISALRIL reiteró además la vigencia de la Circular SSRL-INT-2025-000687, emitida el 22 de mayo de 2025 para advertir sobre prácticas de cobros indebidos a afiliados del SFS y del Seguro de Riesgos Laborales. 

La institución dará seguimiento al cumplimiento de las nuevas disposiciones y recordó a las ARS su responsabilidad de supervisar las redes de prestadores contratadas y adoptar las medidas correspondientes cuando identifiquen irregularidades que afecten los derechos de sus afiliados. 

Con la nueva circular, el organismo busca fortalecer la trazabilidad de los pagos, evitar que controversias comerciales o contractuales recaigan sobre los pacientes y proteger el acceso a las prestaciones reconocidas dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social.